オーストラリア　奨学金

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短期語学留学パッケージ申込書

入学志望学校・コース詳細

学校名　（英語　例：GEOS Melbourne）

コース名 （英語　例：General English ）
コース開始日
希望就学期間
（週単位でお答え下さい。例：12週間）

ホームステイ詳細

ホームステイ開始日
ホームステイ希望期間
（週単位でお答え下さい。例：12週間）
子供がいる家庭希望
ホームステイ先に他学生と滞在しても構いませんか？
学生が他の国籍でも構いませんか？
ペットに対し何らかのアレルギーがありますか？
喫煙しますか？
食べられない食品等はありますか？
健康状態で何らかの問題はありますか？
ベジタリアンですか？
宗教上の理由で明記したい事などありますか？
趣味・特技

空港出迎えサービスを希望しますか？(有料)*

本人詳細

お名前*
お名前（姓・ローマ字）*
お名前（名・ローマ字）*
生年月日 西暦 年 月 日
性別
国籍
郵便番号
住所（ローマ字）
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
Fax番号
Email*
パスポート番号
取得予定のビザ
その他の場合

特記事項：何か連絡しておきたい事がある場合は下記にお書き下さい。（勉学に支障をきたす障害をお持ちの場合やホームステイ先で食べ物などのアレルギーがある場合など

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